СІМЕЙНА СЕРЕДЗЕМНОМОРСЬКА ЛИХОМАНКА

Сімейна середземноморська лихоманка (Familial Mediterranean Fever, далі - FMF) - найчастіше зустрічається серед моногенних автозапальних захворювань (захворювання, етіологія яких є розкритою, а мутація знаходиться в одному гені). У даному випадку - ген MEFV, що кодує білок пірин (інша назва білка - меронострин). Змінений білок впливає на функцію регуляції запальної відповіді, що призводить до надлишкової продукції прозапального цитокіну IL-1β. Наслідок - системна запальна реакція. Мутації успадковуються за аутосомно-рецесивним типом (це означає, що обоє батьків є носіями мутації, при цьому можуть не хворіти). У хворого на FMF - дві мутації - одна від батька, інша від матері (гомозигота). Зрідка, за даними літератури, достатньо лише однієї мутації для розвитку хвороби (гетерозигота).

FMF найчастіше трапляється у жителів східної частини басейну Середземного моря: євреї не ашкеназі, турки, вірмени, араби. Припускають, що серед 5-7 осіб із зазначених етнічних груп є один носій мутації, а серед 200 - 1 особа має FMF. Для України захворювання можна вважати досить актуальним, проте, діагностується воно далеко не завжди або із тривалим запізненням, яке обчислюється багатьма роками.

Завантажити pdf: http://bit.ly/30HboHF

FMF класично проявляється приступоподібними епізодами гарячки від 12 год до 3х діб (як правило, високі значення) та болем у животі (така комбінація симптомів зустрічається у 95% випадків). Біль у животі виникає внаслідок неінфекційного запалення очеревини (стерильний перитоніт), може бути досить інтенсивним, подібний на гострий живіт та нерідко змушує пацієнтів звертатись за консультацією до хірурга. У деяких випадках виконуються апендектомія (апендикс при цьому не змінений) чи діагностична лапаротомія. За даними літератури перед встановленням діагнозу 40% пацієнтів виконувалось хірургічне втручання. Часто бувають блювання та діарея. Для епізодів FMF характерий одно- або двосторонній артрит великих суглобів (гомілково-ступневий, коліна, кульшові), інколи трапляється плеврит чи перикардит. У 25% пацієнтів відмічають бешихоподібну висипку у ділянці кісточок. Усі симптоми минають самостійно навіть за відсутності лікування по завершенні епізоду.

Частота епізодів та важкість хвороби у пацієнтів можуть відрізнятись. У деяких пацієнтів - це кілька приступів на рік, в інших - кілька приступів на місяць. Захворювання, як правило, маніфестує протягом перших років життя. Зрідка - у дорослому віці.

У лабораторних аналізах - значна запальна реакція: лейкоцитоз, зсув формули вліво, високі ШОЕ та СРБ. Також підвищений сироватковий амілоїд типу АА. Така “кров” наштовхує лікаря на діагноз “бактеріальна інфекція” та часто змушує його призначати антибактеріальні препарати у великих кількостях та із різних груп. Нерідко ведеться безрезультатний пошук усіляких вірусів, грибків, глистів тощо. Пацієнти оглядаються хірургами, онкологами, гематологами, ревматологами, проводиться велике число інструментальних досліджень та госпіталізацій. Між приступами FMF пацієнти здебільшого почуваються задовільно, проте, лабораторно можна визначити “субклінічне” запалення.

Найбільшою небезпекою FMF є поступове відкладання амілоїду у внутрішніх органах внаслідок надмірної його продукції під час перебігу захворювання. Основна мішень - нирки з можливим розвитком хронічної ниркової недостатності.

Діагностика FMF у першу чергу базується на клінічних проявах. При ретельному зборі анамнезу можна виявити певну “стереотипність” чи “однаковість” епізодів, регулярну їх повторюваність та відсутність терапевтичного ефекту від застосування антибіотиків, всіляких дієт, вітамінів, противірусного лікування тощо.

Наприклад, для постановки клінічного діагнозу у дітей можна використовувати критерії Yalçinkaya et al., 2009:

1. Гарячка (аксілярна температура > 38°C, тривалість 6-72 год, мінімум 3 епізоди);

2. Біль у животі - тривалість 6-72 год, мінімум 3 епізоди;

3. Біль у грудній клітці - тривалість 6-72 год, мінімум 3 епізоди;

4. Олігоартрит - тривалість 6-72 год, мінімум 3 епізоди;

5. Сімейний анамнез FMF

Діагноз виставляється, якщо у пацієнта є 2 чи більше критеріїв

Або критерії Livneh et al., 1997:

Великі критерії

Типові атаки (>3 однакові між собою, температура тіла >38˚C, тривалість атаки 12 – 72 години), що супроводжуються:

· перитонітом;

· плевритом (одностороннім) чи перикардитом;

· моноартритом (стегно, коліно, кісточка);

· ізольована гарячка.

Малі критерії

1. Неповні атаки (типові атаки з наступними 1 чи 2 винятками: 1) температура тіла <38˚C; 2) тривають 6-12 годин або 3-7 днів; 3) відсутні ознаки перитоніту за наявності болю у животі; 4) локалізований біль у животі; 5) артрит інших суглобів, ніж стегно, коліно чи кісточка) при залученні однієї чи більше частин тіла:

· живіт

· грудна клітка

· суглоб

2. біль у ногах при незначному фізичному навантаженні;

3. хороша відповідь на лікування колхіцином.

Завантажити pdf: http://bit.ly/30HboHF

Додаткові критерії:

· випадки ССЛ у родичів;

· відповідна етнічна належність;

· початок захворювання у віці до 20 років;

· атака важка, приковує хворого до ліжка;

· спонтанна ремісія симптомів;

· у міжприступний період симптоми відсутні;

· транзиторна запальна відповідь із одним чи більше лабораторним показником запалення: лейкоцитоз, підвищена ШОЕ, сироватковий амілоїд А, підвищені рівні фібриногену тощо;

· епізодична протеїнурія/гематурія;

· «стерильний перитоніт» при лапаротомії із чи без видаленням незапаленого апендикса;

· кровна спорідненість родичів.

Для постановки клінічного діагнозу ССЛ необхідно: >1 великих критеріїв, або >2 малих критеріїв, або 1 малий критерій та >5 додаткових критеріїв, або 1 малий критерій та 4 з 5 перших додаткових критеріїв.

Остаточний діагноз виставляється при генетичному тестуванні - наявність мутацій у гені MEFV.

Лікування - колхіцин застосовується протягом усього життя. Препарат стримує приступи та суттєво знижує ймовірність розвитку амілоїдозу. У більшості випадків колхіцин дає змогу повністю контролювати FMF. У разі неефективності колхіцину застосовують інгібітори IL-1β - анакінру чи канакінумаб. Нестероїдні протизапальні препарати, стероїди можуть полегшувати приступи, але не впливають на розвиток наступних приступів та не попереджують розвиток амілоїдозу.

Підготував Степановський Юрій

Література:

· Yalcinkaya F, Ozen S, Ozcakar ZB, Aktay N, Cakar N, Duzova A, Kasapcopur O, Elhan AH, Doganay B, Ekim M, Kara N, Uncu N, Bakkaloglu A. A new set of criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever in childhood. Rheumatology (Oxford). 2009;48:395–8

· De Jesus AA, Goldbach-Mansky R (2013) Monogenic autoinflammatory diseases: concept and clinical manifestations. Clin Immunol. 147(3):155–174

· Ozen S, Bilginer Y (2014) A clinical guide to autoinflammatory diseases: familial Mediterranean fever and next-of-kin. Nat Rev Rheumatol. 10(3):135

· Livneh A, Langevitz P, Zemer D, Zaks N, Kees S, Lidar T, Migdal A, Padeh S, Pras M. Criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum. 1997;40:1879–85

· http://www.nomidalliance.org/fmf.php

· Дитяча імунологія: Підручник. Л. І. Чернишова та ін.–К.: ВСВ «Медицина», 2013

· Чернишова Л. І. Сімейна середземноморська лихоманка. / Чернишова Л. І., Волоха А. П., Мостовенко Р. В., Степановський Ю. С. //Журнал “Современная педиатрия” 2015.-№4 (68)

Завантажити pdf: http://bit.ly/30HboHF