Загальний варіабельний імунодефіцит (ЗВІД) – порушення, що характеризується низьким рівнем імуноглобулінів (антитіл) у сироватці крові та підвищеною чутливістю до інфекцій. У більшості випадків генетичні причини низьких рівнів імуноглобулінів сироватки крові невідомі. Дана форма імунодефіциту зустрічається відносно часто, внаслідок чого в її назві є слово “загальна”. Ступінь і тип дефіциту імуноглобулінів у сироватці крові, а також клінічний перебіг у різних пацієнтів різноманітні, що пояснює наявність слова “варіабельна”.

У деяких пацієнтів наявне зниження таких імуноглобулінів, як IgG і IgA. У інших можуть бути зниженими рівні усіх трьох основних видів імуноглобулінів (IgG, IgA та IgM). Клінічні ознаки і симптоми також можуть мати різний ступінь вираженості – від легких до тяжких. Часті й незвичні інфекції можуть вперше виникнути у ранньому дитинстві, у підлітковому віці або у дорослих. У більшості пацієнтів цей стан діагностується лише у віці 20-40 років. Однак приблизно у 20% пацієнтів симптоми захворювання виникають або стан імунодефіциту проявляється до 16-річного віку.

У зв’язку з відносно пізнім початком симптомів та постановкою діагнозу це захворювання також має інші назви, у тому числі набута агамаглобулінемія, агамаглобулінемія дорослих або пізня гіпогамаглобулінемія. Термін “набутий імунодефіцит” наразі застосовується для визначення синдрому, що викливається вірусом СНІДу (ВІЛ), і його не слід використовувати для визначення загального варіабельного імунодефіциту (ЗВІД) у зв’язку зі значною різницею цих порушень.

Причини ЗВІД у значному степені невідомі, однок недавно проведені дослідження виявили участь невеликої групи генів у деяких пацієнтів. Протягом останніх десятиріч дослідження клітин імунної системи у хворих на ЗВІД виявили значні порушення лімфоцитів. У більшості пацієнтів виявляється нормальне число B-лімфоцитів, у яких не відбувається нормального дозрівання до плазматичних клітин, здатних виробляти різноманітні види імуноглобулінів і антитіл. В інших пацієнтів функція T-лімфоцитів-хелперів недостатня для нормального вироблення антитіл. У третьої групи пацієнтів наявна надмірна кількість цитотоксичних T-лімфоцитів, хоча роль цих клітин у даному захворюванні неясна.

Клінічні прояви

Загальний варіабельний імунодефіцит (ЗВІД) може бути як у чоловіків, так і в жінок. У деяких пацієнтів симптоми виникають на протязі перших років життя, проте у багатьох пацієнтів вони можуть виникати лише у віці 10-30 років чи навіть пізніше. Основним проявом ЗВІД у більшості пацієнтів є рецидивуючі інфекції вуха, придаткових пазух носа, бронхів і легень. При значно важкому перебігу і частоті інфекцій легень може виникнути незворотнє ураження бронхів з розвитком хронічних змін – розширення та рубцевих змін цих структур. Такий стан називається бронхоектазом. Ці інфекції зазвичай викливаються бактеріями, які широко поширені серед людей і часто викликають пневмонію (Haemophilus influenzae, пневмококи і стафілококи). Лікування легеневих інфекцій направлене на попередження їх рецидивів і супутнього хронічного ураження легеневої тканини. Регулярний кашель вранці з виділенням жовтого чи зеленого харкотиння може бути проявом хронічної інфекції або бронхоектазів.

При ЗВІД можуть бути збільшені шийні, грудні або черевні лімфатичні вузли. Точна причина невідома, але збільшення лімфатичних вузлів може викликатися інфекцією, порушенням імунної регуляції чи поєднанням цих факторів. Аналогічно, часто спостерігається збільшення селезінки, а також збільшені вузликові скупчення лімфоцитів у стінках кишечника, які називаються пейєровими бляшками.

Незважаючи на те, що у хворих на ЗВІД знижене утворення антитіл і наявні низькі рівні імуноглобулінів сироватки крові (гіпогамаглобулінемія), деякі антитіла, що виробляються організмом цих пацієнтів, можуть атакувати їх власні тканини (аутоантитіла). Ці антитіла можуть атакувати і руйнувати клітини крові (наприклад, еритроцити, лейкоцити чи тромбоцити). Хоча у більшості пацієнтів першим проявом ЗВІД являється рецидивуюча бактеріальна інфекція, приблизно у 20% імунодефіцит вперше виявляється значним зниженням кількості тромбоцитів у крові або навіть важкою анемією внаслідок руйнування червоних тілець крові (еритроцитів). Аутоантитіла можуть також викликати артрит або ендокринні порушення, наприклад, захворювання щитовидної залози.

У деяких хворих на ЗВІД, що не отримують достатньої замісної терапії імуноглобулінами, може також розвиватися болюче запалення одного чи кількох суглобів. Цей стан називається поліартритом. Зазвичай у таких випадках суглобова рідина не містить бактерій. Щоб переконатися у цьому, можна голкою взяти зразок внутрішньосуглобової рідини та перевірити її на присутність бактерій. У деяких випадках, які важко діагностувати, причиною такого стану можуть бути бактерії роду Mycoplasma. Частіше всього артрит, пов’язаний із ЗВІД, може охоплювати великі суглоби, наприклад, колінні, гомілковостопні, ліктьові та суглоби кистей рук. Мілкіші суглоби (наприклад, суглоби пальців рук) уражаються рідко. Симптоми запалення суглобів зазвичай зникають при достатній імуноглобуліновій терапії та правильному введенні антибіотиків. Однак у деяких пацієнтів артрит може спостерігатися навіть при достатній замісній терапії імуноглобулінами.

Деякі хворі на ЗВІД скаржаться на шлунково-кишкові розлади, наприклад, біль у животі, підвищене газоутворення, нудоту, пронос і зниження маси тіла. Ретельне дослідження органів травлення може виявити порущення всмоктування жиру і деяких цукрів. Якщо взяти невеликий фрагмент (біопсію) слизової оболонки кишечника, можна виявити характерні зміни. Ці зміни дозволяють діагностувати і лікувати дане порушення. У деяких пацієнтів з порушенням функцій травного тракту у біопсійному матеріалі та при аналізі калу виявляється мікроскопічний паразит – лямблії Giardia. Знищення цього паразита за допомогою ліків може владнати шлунково-кишкові розлади.

До того ж, при ЗВІД може збільшуватися ризик розвитку раку, особливо раку лімфоїдної системи, шкіри та шлунково-кишкового тракту.

При відсутності ускладнень ЗВІД не супроводжується фізичними порушеннями. У деяких пацієнтів із ЗВІД можуть бути збільшені селезінка та лімфатичні вузли. При розвитку хронічного ураження легень у пацієнта може знижуватися фізична працездатність і життєвий об’єм легень (максимальна кількість повітря, яку можна довільно набрати в легені). Ураження шлунково-кишкового тракту у деяких випадках може вплинути на нормальний ріст дітей або викликати зниження маси тіла у дорослих.

Діагноз

Підозра на ЗВІД виникає при дослідженні дітей чи дорослих з рецидивуючою інфекцією вух, придаткових пазух носа, бронхів і легень. Діагноз підтверджується виявленням низьких рівнів імуноглобулінів, у тому числі IgG, IgA і зазвичай IgM. У пацієнтів, повністю імунізованих проти поліомієліту, кору, дифтерії і правця, антитіла до однієї чи декількох з цих вакцин можуть бути на дуже низьких рівнях або відсутні. Для визначення ступеня порушення імунітету проводиться імунізація іншими вакцинами, наприклад, пневмококовою. Іноді ці дослідження дозволяють лікарю визначити, чи допоможе пацієнту замісна терапія імуноглобулінами. У зразках крові можна також визначити кількість T-лімфоцитів та дослідити їх функцію. Спеціальні методи лабораторних досліджень дозволяють визначити, чи виробляються B-лімфоцитами антитіла у пробірках (культурах тканин) і чи нормальні функції T-лімфоцитів.

Генетика і успадкування

Внаслідок того, що генетична природа ЗВІД неясна, точний тип успадкування не визначений. У деяких випадках у кількох членів сім’ї виявляється недостатність одного або декількох видів імуноглобулінів. Наприклад, нерідко один із членів сім’ї страждає на ЗВІД, а інший має вибірковий дефіцит імуноглобуліну A.

За останні кілька років знайдений зв’язок мутацій у деяких генах із ЗВІД. Наприклад, аутосомно-рецесивне успадкування ЗВІД було пов’язане в одній родині з індукованою костимуляцією (ICOS), а в деяких сім’ях – з білком на B-клітинах (CD19). Приблизно в 10% випадків ЗВІД виявляютьсся мутації клітинного рецептора (TACI) двох факторів (BAFF або APRIL), необхідних для нормального росту й регуляції B-клітин. Ще не ясно, чи зможуть ці мутації стати причиною порушення імунітету, оскільки деякі з них можна виявити у осіб з нормальною кількість імуноглобулінів.

Лікування

Лікування ЗВІД схоже на лікування інших порушень, що характеризуються низькими рівнями імуноглобулінів сироватки крові. При відсутності значного порушення T-лімфоцитів або уражень органів замісна терапія імуноглобулінами майже завжди знижує важкість симптомів. Імуноглобуліни отримують з великих об’ємів плазми крові людини. Ці препарати складаються в основному з IgG і містять усі важливі антитіла, які наявні у здорових людей.

Пацієнти з хронічним синуситом або хронічним захворюванням легень можуть також потребувати тривалого лікування антибіотиками широкого спектру дії. При підозрі на інфекцію мікроорганізмами родів Mycoplasma або Chlamidia можуть призначатися антибіотики з вибірковим впливом на дані мікрооргаізми. При розвитку бронхоектазів необхідна фізіотерапія та щоденні процедури з прийняттям поз тіла, які сприяють виведенню харкотиння з легень та бронхів.

Пацієнтів з шлунково-кишковими симптомами або порушенням всмоктування потрібно обстежити для виявлення кишкових лямблій Giardia, ротавірусу та деяких інших інфекцій шлунково-кишкового тракту.

Більшість пацієнтів з імунодефіцитом і артритом сприятливо реагують на замісну терапію імуноглобулінами.

Прогноз

Замісна терапія імуноглобулінами у сполученні з антибіотикотерапією значно покращили прогноз для пацієнтів із ЗВІД. Мета лікування – захистити пацієнта від інфекцій і попередити хронічні ураження легень. Прогноз у пацієнтів із ЗВІД залежить від ступеню ураження легень та інших органів до постановки діагнозу й початку замісної терапії імуноглобулінами, а також від успіху профілактики інфекцій шляхом введення імуноглобулінів і антибіотиків надалі.

На основі матеріалів IPOPI (International Patient Organisation for Primary Immunodeficiencies).